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關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，這十四條建議必須要看

時間：2020-05-26 15:04 │ 來源： 新浪醫(yī)藥 │ 閱讀：2334

? ? ?根據(jù)2015年國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改試點指導(dǎo)意見，100個試點城市公立醫(yī)院的藥占比必須下降到30%以下，其中藥占比被明確定義為個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例。其目的是降低目前虛高的藥品價格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)公開資料統(tǒng)計，公立醫(yī)院藥占比從2015的43.5%下降到2018年的28.36%。根據(jù)2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，不再使用藥占比進(jìn)行考核，但醫(yī)藥控費(fèi)仍需繼續(xù)。


? ? ?2017年，公立醫(yī)院綜合改革政策全面推開，截至9月底，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成。查看歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，藥品收入占公立醫(yī)院總收入四成以上。按照改革部署，減少的收入將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補(bǔ)助來彌補(bǔ)。大部分城市采用“901”、“811”、“721”方式來補(bǔ)償，即90%或80%、70%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，10%或20%由政府補(bǔ)助，10%由醫(yī)院承擔(dān)。有些地方配套推進(jìn)藥品耗材帶量采購、醫(yī)保支付方式改革，希望從總體上統(tǒng)籌完成補(bǔ)償。


? ? ?國家醫(yī)保局在2019年9月19日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，與“十二五”末相比，各省份診療類醫(yī)療服務(wù)價格漲幅為20%—100%；手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)價格漲幅為40%—150%；護(hù)理類醫(yī)療服務(wù)價格漲幅為50%—200%；中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格漲幅為20%—60%。國家醫(yī)保局將進(jìn)一步指導(dǎo)各地建立有利于優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)、理順比價關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目合理確定與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，支持提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。本文從三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)患權(quán)益出發(fā)提些建議。


? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?分別應(yīng)對不同類別醫(yī)療服務(wù)項目


（一）關(guān)于護(hù)理類項目醫(yī)療服務(wù)調(diào)價。護(hù)理類項目價格畸低，成本與收費(fèi)倒掛，因爭議小，適宜優(yōu)先調(diào)。由財政補(bǔ)助給予傾斜比例照顧，使價格支付方逐步適應(yīng)收費(fèi)增加。護(hù)理服務(wù)處在醫(yī)療與保健、康復(fù)的交叉位置，做強(qiáng)護(hù)理價值就是鼓勵大健康，培育社會為健康服務(wù)買單意識。長期不調(diào)，不利于護(hù)理事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，不利于在長期護(hù)理保險供給側(cè)形成比價關(guān)系。


（二）關(guān)于臨床診療類項目價格調(diào)整。在摸清調(diào)價必要性以后，盡量同時啟動，分階段推進(jìn)快慢上可有差異，但不適宜存在“調(diào)與不調(diào)、該調(diào)不調(diào)”局面。不同的臨床診療類項目之間既有比價關(guān)系的參考，也有各自既有成本的剛需，同臺調(diào)整，利于在碰撞中找合理路徑和水平。讓重點項目、重點人員先“富”起來，認(rèn)可知識經(jīng)濟(jì)價值兌現(xiàn)，用好市場經(jīng)濟(jì)的有限作用。


（三）關(guān)于檢驗檢查項目回歸合理性。檢查次數(shù)重復(fù)、檢驗項目過度、收費(fèi)定價畸高，是關(guān)乎人民利益的突出矛盾，堵邪路、通正路也將明顯增加群眾獲得感。探索檢驗檢查項目在全國或一定統(tǒng)籌地域的收費(fèi)定價統(tǒng)一，是行政思路。按設(shè)備在周期內(nèi)的的使用收益調(diào)整合理收費(fèi)水平，使暴利沒可能，是市場辦法。統(tǒng)方分析檢驗處方，論證檢查必要性，促進(jìn)診療規(guī)范。


? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?促使補(bǔ)償渠道發(fā)揮改革聯(lián)動作用



（四）關(guān)于財政補(bǔ)助的最大聯(lián)動作用。財政補(bǔ)助對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，不平衡、不充分問題也很多。一些盈利強(qiáng)的醫(yī)院，財政補(bǔ)助占支出比例卻更高；一些盈利差的醫(yī)院，常年依賴財政補(bǔ)助而多年扶不起來。財政補(bǔ)助在新醫(yī)改聯(lián)動邏輯，既獎補(bǔ)結(jié)合、優(yōu)勝劣汰，也照顧剛需、傾斜弱者。就是不宜再大水漫灌，搞平均主義。財政具體做法可在調(diào)價試點地區(qū)先行先試。

（五）關(guān)于價格支付方的權(quán)益和作用。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，是錢的分配，是醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)心的事。醫(yī)保和看病群眾作為醫(yī)療服務(wù)的享受者，還關(guān)心人的照顧，看重良好的醫(yī)療服務(wù)秩序。大三甲醫(yī)院全面建立預(yù)約制，控制可提供的、有限的服務(wù)數(shù)量，進(jìn)一步保障服務(wù)質(zhì)量?？陀^上，給分級診療加一把火。在所有醫(yī)院醫(yī)生績效考核中，提高患者滿意度的影響權(quán)重。

（六）關(guān)于醫(yī)療價值服務(wù)的合理邊界。當(dāng)前，大三甲醫(yī)院看病群眾人滿為患，其他一些醫(yī)院門可羅雀，這對財政補(bǔ)助、對醫(yī)院經(jīng)營、對社會利益都不合理。理想的轉(zhuǎn)型狀態(tài)是：大醫(yī)院醫(yī)生及床位做高難醫(yī)療，做教研和規(guī)培；其他資格水平醫(yī)院的醫(yī)生及床位在數(shù)量和質(zhì)量上發(fā)揮主體作用。方向是努力減少患者、增加服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療再多一條，增加可及性、便利性。

（七）關(guān)于不同等級醫(yī)院的價格差距。就像帶量采購，表面為控費(fèi)，實際是要調(diào)結(jié)構(gòu)。發(fā)展分級診療，表面是調(diào)節(jié)患者分流，實際可以分級分工。同一個醫(yī)療服務(wù)項目，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院貴，對現(xiàn)在還是未來，不盡合理。提倡不同等級醫(yī)院的價格差必須體現(xiàn)客觀依據(jù)，在此原則背景下，逐步扭轉(zhuǎn)患者選擇不同等級醫(yī)院就醫(yī)的主觀判斷，分級不平衡可能更容易緩解。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?支持醫(yī)院穩(wěn)步探索醫(yī)療服務(wù)調(diào)價



（八）關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部績效改革的作用。聯(lián)動、融合做藥學(xué)績效與醫(yī)療績效，使藥耗價降量減、醫(yī)療價升量增，再正軌升降。尊重現(xiàn)實條件，強(qiáng)調(diào)科研要有應(yīng)用價值、改革產(chǎn)出。制度及改革的本底是人，人才發(fā)展是不竭動力。以張文宏醫(yī)生在新冠疫情發(fā)揮的影響力為例，醫(yī)院為所有工作人員探索知識和能力變現(xiàn)形式，鼓勵醫(yī)生在治療、保健、科研等領(lǐng)域發(fā)揮社會作用。

（九）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)調(diào)價的項目管理。在《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作的意見》中提到“設(shè)置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑，從項目管理角度看，建議重視這五個要素：可調(diào)區(qū)間的計算和調(diào)整；觸發(fā)因素的統(tǒng)計和咨詢；權(quán)益主體的訴求和參與；調(diào)整方案公示；把試行期做觀察期；爭議問題聽證。

（十）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)調(diào)價的磋商環(huán)境。成本調(diào)查，既有一定歷史局限性，也有參與主體局限。政府及財政、醫(yī)院及醫(yī)生、醫(yī)保及患者，這三個方面從各自效益、效率出發(fā)，都提出博弈的改革思路，通過聯(lián)動可倒逼持續(xù)性改革。自信方向正確，不必急于功成，將改革部分扎實推進(jìn)，會使需要改革的部分更加凸顯。調(diào)價關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生、社會福祉、產(chǎn)業(yè)格局，茲事體大。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?為改革提供富有活力且安全的大環(huán)境




（十一）關(guān)于中央與地方改革相輔相成。醫(yī)院管理比醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行要難，醫(yī)療服務(wù)調(diào)價比醫(yī)保支付改革要復(fù)雜。醫(yī)療服務(wù)價格改革將極大地影響醫(yī)院管理，它必然無法像DRG一樣全國一盤棋，需要像按病組分值付費(fèi)一樣借用統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)揮實用性、創(chuàng)造性。中央給三分指引，地方做七分實施，鼓勵地方按原則方向發(fā)揮能動性，政績考核使從永遠(yuǎn)被改轉(zhuǎn)向自己要改。


（十二）關(guān)于優(yōu)秀方法論因地制宜推廣。上海醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整經(jīng)驗，貴在分階段、層次感、系統(tǒng)性，在摸著石頭過河的過程中帶頭把難動的地方調(diào)了，這在其他許多地方一定是爭議極大的事。把初級階段調(diào)整以后出現(xiàn)的次生問題在后面階段打補(bǔ)丁了，這為其他許多地方提供了高效的方法論。一些有條件的地方，從先進(jìn)案例取其精華，不敢改也能改，不善改也徹底些。


（十三）關(guān)于對民營醫(yī)療負(fù)面性的抵御。以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療事業(yè)的非營利性需要繼續(xù)保持。包括醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整在內(nèi)的新醫(yī)改舉措，以改革促醫(yī)院合理運(yùn)行、充分發(fā)展，保醫(yī)療總體及局部供需平衡。新醫(yī)改給公立醫(yī)院工作人員有光明的職業(yè)前景，要防止民營醫(yī)療布局過剩和經(jīng)營過激，出現(xiàn)無秩序、無組織紀(jì)律的擴(kuò)張情形，對公立醫(yī)院待改革的醫(yī)療資源虹吸分解。


（十四）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)調(diào)價效果的終端。最有說服力的是患者的個體端，比醫(yī)保總額預(yù)算數(shù)據(jù)更鮮活、具體。尤其是患者自付費(fèi)的情形，能重點體現(xiàn)藥占比、合理醫(yī)療、有效治療的成色。通過打擊欺詐騙保、支付方式改革、分級診療競爭使統(tǒng)計結(jié)果對醫(yī)院醫(yī)生有所謂，將倒逼臨床路徑保質(zhì)提效。完善政府定價及談判能力，才可能在全民免費(fèi)醫(yī)療那一天使局面可控可調(diào)。


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