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大批耗材，制定醫(yī)保支付標準

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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），要求制定《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，將目錄內(nèi)耗材納入醫(yī)保基金支付范圍。

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除特別規(guī)定外，地方醫(yī)保部門將一律執(zhí)行國家《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》，不得擅自調(diào)整。

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同時《征求意見稿》顯示，對于獨家產(chǎn)品、非獨家產(chǎn)品、帶量采購產(chǎn)品以及非帶量采購產(chǎn)品，都將制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標準。

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對于醫(yī)保支付標準，不少人將其理解為醫(yī)保支付價格，其實并非如此。

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國內(nèi)某知名械企招投標業(yè)務(wù)相關(guān)負責(zé)人對賽柏藍器械表示，醫(yī)保支付標準是參保人員使用醫(yī)保耗材目錄時，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ讼蚝牟奶峁┓街Ц逗牟乃幤焚M用的結(jié)算費用標準。?

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中央財經(jīng)大學(xué)中國社會保障研究中心曾發(fā)布文章分析，醫(yī)保支付標準具體包括價格標準、數(shù)量標準、質(zhì)量標準三方面，確定醫(yī)保支付價格只是其功能之一。

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對于具體的支付形式，上文列舉了某地區(qū)醫(yī)用耗材的醫(yī)保付費方法：診療項目中使用的醫(yī)用耗材分為甲類和乙類，甲類為單項費用小于500元的醫(yī)用耗材，可以按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付；乙類為單項費用大于500元，患者先自付30%，剩余的70%納入報銷范圍。

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其中的500元，即為醫(yī)保支付價格的一種體現(xiàn)。

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NO.2

國產(chǎn)器械機會來了

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醫(yī)保支付標準會直接影響產(chǎn)品在醫(yī)院的使用量。

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國內(nèi)知名械企招投標業(yè)務(wù)相關(guān)負責(zé)人對賽柏藍器械分析，比如一類耗材價格從500元到1000元不等，如果醫(yī)保支付標準規(guī)定為600元，超出600元的部分由患者自付。

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由于綜合因素（耗占比、耗材零加成、按病種付費等）的影響，今后醫(yī)院和醫(yī)生可能傾向于使用滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保支付標準以下的耗材，或者有動力與耗材生產(chǎn)、配送企業(yè)議價，而價格越高的耗材的使用量可能越少。

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部分械企為爭奪更多的市場份額。會對產(chǎn)品價格進行調(diào)整，所以醫(yī)保支付標準不會直接影響耗材產(chǎn)品的價格，但對產(chǎn)品價格會有間接的調(diào)節(jié)作用。

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因此，若醫(yī)保支付的價格標準較低，那么價格偏低的國產(chǎn)耗材，在醫(yī)院使用量或許會明顯增加。

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《中國社會保障雜志》曾發(fā)布文章梳理，醫(yī)保支付價格標準的測算主要有最低價法、最高價法、中位數(shù)法、分位數(shù)法、類比法等方法，其中最低價法能夠有效控制醫(yī)保基金支出。

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而本次《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》的部分具體醫(yī)保支付標準，正是根據(jù)耗材最低價進行確定。

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《征求意見稿》顯示，對于非獨家產(chǎn)品，原則上通過集中采購確定和調(diào)整支付標準。各省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)帶量采購結(jié)果，以類別相同、功能相近醫(yī)用耗材的最低中選價確定本地區(qū)醫(yī)保支付標準。

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對于未納入帶量采購范圍的醫(yī)用耗材，由各地區(qū)根據(jù)目錄中支付標準的計算方法確定支付標準。醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則另行制定。

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NO.3

弄虛作假的耗材，醫(yī)保不予支付

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除了醫(yī)保支付標準，《征求意見稿》還強調(diào)，對于通過弄虛作假等違規(guī)手段進入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，經(jīng)專家評審后，原則上直接調(diào)出基本醫(yī)保支付范圍。

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據(jù)了解，藥品可以利用通用名進行梳理和監(jiān)管，但耗材品種過于繁雜，監(jiān)管難度較大，存在部分品種弄虛作假進入醫(yī)保目錄的情況。

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上述國內(nèi)知名械企相關(guān)負責(zé)人告訴賽柏藍器械，業(yè)內(nèi)的確存在此類問題，因為醫(yī)用耗材很復(fù)雜，能用于多類手術(shù)，或多個解剖部位，部分耗材只有公司內(nèi)部工作人員才完全清楚臨床適用手術(shù)。

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正是由于此行業(yè)屬性，部分耗材企業(yè)有了可乘之機，通過提供虛假材料等方式使產(chǎn)品進入醫(yī)保目錄。

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本次《征求意見稿》顯示，對于符合直接調(diào)出條件的醫(yī)用耗材，原則上直接調(diào)出《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

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《征求意見稿》還要求，無法單獨收費、臨床價值不高、可被完全替代等耗材，以及義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)性器具，不納入目錄。

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對此，其實早在1999年6月30日，國家前勞動和社會保障部等部門曾聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》。

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同樣要求，非臨床診療必需、效果不確定的診療項目，醫(yī)保不予支付；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具，醫(yī)保不予支付。