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醫(yī)保局主導(dǎo)，12部門協(xié)同，新一輪醫(yī)保嚴(yán)查風(fēng)暴來了！近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對于醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求。

值得注意的是，本次意見多項工作要求，都預(yù)示著醫(yī)保局將在新一輪醫(yī)保嚴(yán)查中占據(jù)主導(dǎo)地位，強(qiáng)勢醫(yī)保又要有大動作了。

綜合監(jiān)管，多部委合力嚴(yán)打醫(yī)保違規(guī)！

意見提出，醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強(qiáng)信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

在加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管方面，意見提出，要完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

同時要求全面建立智能監(jiān)控制度。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度

綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴(yán)格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

超級醫(yī)保局權(quán)力大！

實際上，2018年3月國務(wù)院大部制改革方案公布后，由于涉及面廣，醫(yī)保局的一舉一動都牽動人心，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春教授在接受《看醫(yī)界》采訪時表示，醫(yī)保局對于醫(yī)療行為的引導(dǎo)和規(guī)范，如何把有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出更大的作用，起到的作用將會非常大。

高解春表示，現(xiàn)在醫(yī)院的所有行為、尤其是經(jīng)濟(jì)行為，絕大部分要被醫(yī)保的政策所左右。在醫(yī)保局的引導(dǎo)下，醫(yī)院院長們將把主要精力放在更加規(guī)范、更加合理、更加有效率地把有限的醫(yī)療費(fèi)用用好。也就是在醫(yī)保局制訂的框架內(nèi)，應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念把醫(yī)療服務(wù)做好，這對院長的知識、能力、管理水平的要求相應(yīng)地更高了，也會進(jìn)一步推動院長角色的職業(yè)化。

在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)保局重?fù)?dān)在身，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)保基金安全、健康運(yùn)行，成為國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為包括醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等，都將受到嚴(yán)格的監(jiān)控。國家醫(yī)療保障局將深刻影響中國醫(yī)療界及中國醫(yī)改走向，中國醫(yī)改進(jìn)入了醫(yī)保主導(dǎo)時代。