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醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)大政策將會出臺，先看浙江、福建、安徽、天津怎么做？

時間：2020-07-27 09:01 │ 來源：醫(yī)藥云端工作室 │ 閱讀：1131

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)的通知，明確下半年深化醫(yī)改6項26條措施。


其中，在深化醫(yī)療保障制度改革這一項中，提出推進醫(yī)保支付方式改革，制定建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見。這一指導(dǎo)意見如果能夠順利出臺，這將是醫(yī)保政策國家層面的又一突破，對醫(yī)藥行業(yè)來說也是影響巨大。

目前，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國家層面上，僅有帶量采購中選品種、國談成功藥品實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，未中選高價藥品仍然有較高的支付標(biāo)準(zhǔn)給予2-3年過渡期，更多藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)目前不僅在理論層面還是在實踐層面均存在問題。

同一通用名，多個支付標(biāo)準(zhǔn)，可能存在質(zhì)量不高的品種反而價格高于過評品種的情況存在，不僅多支付了醫(yī)保資金，反而使得質(zhì)量好的藥品缺乏競爭力而落敗于市場，典型的劣幣驅(qū)逐良幣，同通用名統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)僅僅停留在“愿望”階段。

不過，各地也不乏有探索的經(jīng)驗值得高層借鑒，浙江、福建、安徽、天津等地都在探索實踐。未來，不僅同用通用名下統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)與零售市場也將實現(xiàn)價格協(xié)同。

一旦醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，留個市場選擇的機會加大，競爭也更加公平有效，產(chǎn)品品牌及品質(zhì)作用也將凸顯。同品同質(zhì)同價之后，拼的就是品牌，同一個支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)患者自付，對價格敏感的患者會選擇價格便宜的藥品，更看重品牌的患者有可能自行承擔(dān)一部分費用而選擇原研藥。兩者選擇都有道理，留給市場（患者）來決定。

國家層面，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從理論到局部藥品逐步嘗試

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國際上已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗，而國內(nèi)，雖然還未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是這些年來，國家一直在統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的道路上摸索嘗試。

首先從理論上來看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是藥價的形成機制改革。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價格，是地板價，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，可能由患者和醫(yī)院共同負擔(dān)。

我們知道原來的藥價由發(fā)改委制定的最高零售價，然后通過各省市招標(biāo)又形成了實際的成交價格。

自2015年6月起，國家發(fā)改委放開藥品價格管理，取消絕大部分藥品政府定價，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成，同時通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制。自此，醫(yī)院藥品銷售價格的“二元定價機制”由之前的“發(fā)改委定價+中標(biāo)價”向“中標(biāo)價+醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。

2015年5月，國辦下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》，要求人社部和國家衛(wèi)生計生委負責(zé)，于當(dāng)年9月31日前完成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。遺憾的是，標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)年未能出臺。

2016 年4月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務(wù)》中要求：“根據(jù)國家有關(guān)政策，開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作”。

2016年11月24日，國家人社部再次發(fā)出《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見( 征求意見稿)》，不過到目前為止，正式稿一直未發(fā)出?！墩髑笠庖姼濉访鞔_原則上按照（藥品）通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

1） ?已通過一致性評價或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2）逐步通過選取代表品并計算差價比價的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價規(guī)則執(zhí)行。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品。

近年來，相關(guān)部門也開始在國家集采以及醫(yī)保談判藥品上嘗試統(tǒng)一相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2018年2月2日，人社部發(fā)布關(guān)于談判藥品仿制藥支付問題的通知，通知明確談判藥品仿制藥屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄范圍，談判藥品仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)暫按仿制藥實際市場銷售價格執(zhí)行，但不得超過54號文件中相應(yīng)談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。如仿制藥規(guī)格與談判藥品不一致的，參照《國家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品差比價規(guī)則>的通知》（發(fā)改價格【2452】號）計算。

2019年11月28日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹2019年國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品名單有關(guān)情況。本次談判確定了97個藥品全國統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，其中47個藥品申請了保密，不對外公布支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議。有效期截至2021年12月31日，有效期滿后按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保部門將根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，也可以將該通用名納入集中采購范圍。

如出現(xiàn)國家重大政策調(diào)整或藥品市場實際價格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的，國家醫(yī)保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標(biāo)準(zhǔn)并另行通知。

而對于國家集采藥品，探索集中采購藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同。

2019年1月1日，國務(wù)院印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，明確對于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。

患者使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施；患者使用價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實際價格支付。

在集采擴圍相關(guān)文件中，明確醫(yī)保定點零售藥店參與此次采購的，可允許其在中選價格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報銷。

2019年9月，國家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出該局對人大代表就異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算提案的答復(fù)函中也透露了統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄的構(gòu)想及實現(xiàn)方式。

各地醫(yī)保動作頻出，安徽、福建、浙江等地進行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的試點

浙江：

2015年5月18日，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》（征求意見稿）明確浙江將會以省級采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價作為主要依據(jù)制定下一年度的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2018年3月19日，浙江省省級醫(yī)療保險服務(wù)中心下發(fā)了《關(guān)于執(zhí)行2018年醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的通知 浙醫(yī)?！?018】9號》，并要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店（兩定機構(gòu)）統(tǒng)一執(zhí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引起醫(yī)藥企業(yè)和零售業(yè)的巨大反響。


2020年6月29日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省提升藥品集中采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋改革方案》完善醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定所有在線交易的醫(yī)保目錄類產(chǎn)品（不含自行采購產(chǎn)品），均納入醫(yī)保藥品支付范圍。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院執(zhí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。定點零售藥店醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)上浮 15%（不含國家和省談判藥品）執(zhí)行，上浮額以最小包裝計最高不超過 200?元。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實行定期與動態(tài)相結(jié)合的方式調(diào)整。


安徽：

2016年6月15日，安徽公布《基本醫(yī)療保險藥品醫(yī)保支付參考價調(diào)整實施辦法》，按全國最低中標(biāo)價調(diào)整醫(yī)保支付參考價。無外省中標(biāo)價的，按相關(guān)品規(guī)平均降幅調(diào)低醫(yī)保支付參考價。

直接掛網(wǎng)品種以實際銷售價格為醫(yī)保支付參考價。不予確認降價的品規(guī)設(shè)定2016年40%的銷量限定，超過限定實行階梯降價。最新醫(yī)保支付參考價帶入新一輪藥品帶量采購。

安徽醫(yī)保支付方案思路與之前人社部通過藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院議價相結(jié)合使藥品進入螺旋形向下空間，最終實現(xiàn)合理價值回歸的思路一致且已進入第二輪降價環(huán)節(jié)。

福建：

2015年12月，福建醫(yī)改辦等六部門發(fā)布《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實施辦法》，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分為以下幾類：

1、在此次福建招標(biāo)采購過程中，已入圍的醫(yī)保藥品銷售價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2、非公立醫(yī)療機構(gòu)采購未入圍醫(yī)保藥品的，首先以該藥品2011年1月1日至2015年5月31日期間正式公布的本企業(yè)的全國最低中標(biāo)價作為醫(yī)保支付限額；未能采集到中標(biāo)數(shù)據(jù)的藥品，以該藥品在省內(nèi)前兩年（2013年-2014年）定點醫(yī)療機構(gòu)平均銷售價（扣除加成后）作為醫(yī)保支付限額。

3、其他未入圍醫(yī)保藥品以及尚未公布醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（限額）醫(yī)保藥品，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定并結(jié)算。

此外，在執(zhí)行過程中，如果醫(yī)療機構(gòu)實價銷售價格低于醫(yī)保支付價格，則按實際銷售價格執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)。


天津：

2016年5月20日，天津公布《關(guān)于做好醫(yī)保藥品支付與招標(biāo)采購銜接工作有關(guān)問題的通知》，該市按如下原則確定藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)：

  • 原異名支付范圍內(nèi)漲價的藥品，按照最高支付標(biāo)準(zhǔn)上浮不超過30%確定。


  • 原異名支付范圍內(nèi)，納入招標(biāo)采購目錄但未中（投）標(biāo)的藥品，醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)不高于同類藥品最高中標(biāo)價；最高中標(biāo)價高于原醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，維持原標(biāo)準(zhǔn)不變。


  • 原異名支付范圍外的藥品，按不高于原異名支付范圍內(nèi)同類藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)的130%確定。


  • 原異名支付范圍外的藥品，相同給藥途徑下的不同劑型，以藥品日均費用比較，按不高于原異名支付范圍內(nèi)藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)的130%確定。


  • 臨床必須、緊缺和急搶救藥品，經(jīng)專家論證，可適當(dāng)提高醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。


  • 非臨床治療必需藥品，經(jīng)專家論證，不應(yīng)提高醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。


  • 其他藥品按照中標(biāo)價確定醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。



同時要求建立專家評議機制，招標(biāo)采購中標(biāo)藥品漲價的，需由企業(yè)提供藥物經(jīng)濟學(xué)評價報告，經(jīng)專家論證，確定醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，進行聯(lián)動全國最低價，醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)管理，醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不高于全國最低價。并且，加強藥品市場信息采集，以藥品市場最低價調(diào)整醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)；

2016年12月， 天津發(fā)布《天津本市取消公立醫(yī)院藥品加成進一步做好醫(yī)保支付工作》，二級以上公立醫(yī)院取消藥品加成。醫(yī)療保險藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)，以市醫(yī)保藥品目錄零差率支付標(biāo)準(zhǔn)確定。醫(yī)院銷售藥品價格高于本市醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保按照最高支付標(biāo)準(zhǔn)支付；低于本市醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保據(jù)實支付。

藥品中標(biāo)價就是醫(yī)保支付最高標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院只能選擇高于或等于最高標(biāo)準(zhǔn)銷售，均按該標(biāo)準(zhǔn)報銷，低于該標(biāo)準(zhǔn)，則按實際價格報銷。此規(guī)定并未調(diào)動醫(yī)院降低藥品價格的積極性。藥品將以中標(biāo)價繼續(xù)銷售。

重慶：

重慶市2015年6月1日實施的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在全市范圍內(nèi)，銷售金額排名前300位的藥品中開展，以各品牌的全國平均價與重慶實際購銷價作對比形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，就低不就高。采用由醫(yī)院自主競價、議價采購。醫(yī)院采購價低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分獎勵給醫(yī)院，高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或限額的部分由醫(yī)院承擔(dān)，提高醫(yī)院議價動力和采購低價藥積極性。

其實不難看出，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見，是理論到局部到全局的突破，也是過去或者上一年政策的延續(xù)。而此前每個政策文件一出臺，我們就立馬進行解讀分析，并對某些實際問題提出了解決思路及發(fā)展預(yù)判。

按例，我們每年都會推出總結(jié)性的醫(yī)藥政策解讀及相關(guān)領(lǐng)域的研究報告，而2020年則有些特殊，雖經(jīng)歷新冠肺炎疫情，但醫(yī)改的節(jié)奏并未打亂，醫(yī)藥類政策出臺的數(shù)量及頻度也遠遠高于往年，于是我們決定單獨對上半年的重點政策進行梳理并匯編成冊。

2020年上半年涉及醫(yī)藥類的政策共出臺439項，既有相關(guān)法律頒布，更有貫穿整個藥品生命周期的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)原則、管理規(guī)范、監(jiān)管措施及改革方向的政策、法規(guī)、文件。

我們精選了其中的55項重點政策分門別類匯編成冊，用政策原文加解讀的方式提供給我們的會員。

匯編包括立法規(guī)制9項、 相關(guān)部門公開發(fā)布的公報及統(tǒng)計數(shù)據(jù) 5項、 產(chǎn)業(yè)政策2項，研發(fā)注冊10項、醫(yī)保政策7項、藥品采購4項、臨床用藥2項、行業(yè)監(jiān)管4項，醫(yī)療政策12項。


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