以糖尿病為代表的慢性病從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)其實(shí)并不是一種病，而是一種生活狀態(tài)，從控制的角度來(lái)看其發(fā)生發(fā)展和生活方式密切相關(guān)，遵循長(zhǎng)期改變生活方式、長(zhǎng)期控制是可以有效延緩病情進(jìn)展、預(yù)防延緩并發(fā)癥并最終獲得預(yù)期壽命的目的的，藥物在慢性病控制中起到了輔助生活方式、加強(qiáng)控制力度的作用。
但是由于人們長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)于慢性病的錯(cuò)誤認(rèn)知，將慢性病與日常感冒肺炎等常見(jiàn)非慢性病相比而識(shí)，并且由于藥物的控制效果在短期內(nèi)會(huì)比生活方式改變明顯得多，因此往往會(huì)形成對(duì)于藥物得依賴(lài)而逐漸放棄淡化生活方式改變，如此成為一名“藥品拜物教”徒。在血糖控制方面，目前業(yè)已有上市并使用的八大類(lèi)非胰島素藥物，各個(gè)品類(lèi)由于作用機(jī)制和研究證據(jù)不同，另外也是由于各個(gè)代表藥物公司在推廣方面的著重點(diǎn)之不同，因此也就造成了目前藥物使用市場(chǎng)格局之不同。以下分別來(lái)簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)一下，以供方家參考。二甲雙胍不可謂不經(jīng)典，其經(jīng)典就在于業(yè)已上市近80年，雖然經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨，而且現(xiàn)在醫(yī)患兩屆也時(shí)不時(shí)會(huì)質(zhì)疑其胃腸道反應(yīng)還有實(shí)際并不存在的肝腎損害問(wèn)題，但是卻依然穩(wěn)扎穩(wěn)打，逐步占據(jù)降糖藥物使用的“一哥”地位。其中最奇葩的是在現(xiàn)下循證醫(yī)學(xué)、RCT研究結(jié)果橫行的學(xué)術(shù)推廣領(lǐng)域，細(xì)考起來(lái)二甲雙胍卻并無(wú)任何拿得出手的任何證據(jù)，卻也一樣為各大指南專(zhuān)家共識(shí)首要推薦，若論其中關(guān)鍵所在還是在于便宜二字！尤其是在現(xiàn)在藥價(jià)打壓成風(fēng)的時(shí)代，不首先推薦便宜的二甲雙胍在隱義上甚至成為政治不正確的等價(jià)，悠悠萬(wàn)事，以此為大！二甲雙胍還有一個(gè)可以立于不敗之地的原因在于其直至今日具體作用機(jī)制依然不明確，如此更遑論臨床采用何種指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)該藥有效或無(wú)效了，血糖本身就是會(huì)有波動(dòng)，吃了藥后血糖從13降到10難道真的就是藥物作用么？
磺脲類(lèi)（格列吡嗪、格列奇特、格列美脲、格列喹酮）
該類(lèi)藥物也是已經(jīng)上市近七八十年的老藥了，價(jià)格也是越來(lái)越便宜，而且近幾年隨著帶量采購(gòu)的談判，該類(lèi)藥物也幾近地板價(jià)在甩賣(mài)了。臨床目前常用的是格列吡嗪、格列奇特、格列美脲和格列喹酮四個(gè)，其作用機(jī)制位點(diǎn)明確，作用效果也已臨床熟知，呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性，但是最大問(wèn)題是該藥物嚴(yán)重依賴(lài)患者的殘存胰島功能，而且隨著病程進(jìn)展人體代謝狀況越來(lái)越糟糕（尤其是對(duì)于生活方式管理忽視的人群），殘存胰島功能只會(huì)越來(lái)越差，這倒未必是藥物導(dǎo)致而是人體自身原因，藥物效果也只會(huì)越來(lái)越差，因此此類(lèi)藥物目前已非臨床首推品種了。雖然其還有如ADVANCE這樣的大型臨床研究證據(jù)，但是由于其作用也就是單純補(bǔ)充人體胰島素之不足，隨著繼發(fā)性失效，也非常容易被胰島素替代，因此市場(chǎng)萎縮退化迅速。其中格列美脲近兩年被帶量采購(gòu)后市場(chǎng)反應(yīng)的仿制品效果遠(yuǎn)不如原研之亞莫利，其中究竟是藥品質(zhì)量問(wèn)題，還是原本這些患者磺脲類(lèi)繼發(fā)失效問(wèn)題至今不可考。格列吡嗪由于控釋技術(shù)問(wèn)題，仿制品確實(shí)難以做到24小時(shí)有效控釋。格列喹酮由于經(jīng)腎排泄較少，因此在腎功能輕中度減退人群中還有一部分忠實(shí)粉絲依舊使用中。格列奇特從降糖作用來(lái)看，還是很多人會(huì)懷念當(dāng)年的達(dá)美康而不是現(xiàn)在的緩釋片，畢竟一天兩次口服還是可以忍受的，80-120mg每次的劑量對(duì)于餐后還有空腹的快速掌控也是很多人樂(lè)于看到的效果。糖苷酶類(lèi)（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）該類(lèi)藥物因?yàn)槠渲械拿餍撬幬铩萏铺O(píng)而創(chuàng)下在中國(guó)市場(chǎng)連續(xù)20年連續(xù)不斷增長(zhǎng)的咋舌佳績(jī)，并且現(xiàn)在市場(chǎng)上耳熟能詳?shù)闹T如“餐后血糖”、“血糖波動(dòng)”等名詞也是該市場(chǎng)部大力運(yùn)作的結(jié)果。該類(lèi)藥物由于作用簡(jiǎn)單，只是延緩人體對(duì)于食物碳水化合物的吸收，并且只在腸道作用而基本不會(huì)吸收入血，因此成為了一個(gè)“百搭藥”，無(wú)論是何種藥物都可以聯(lián)合使用。即使在帶量采購(gòu)之前的高價(jià)狀態(tài)下，依然可以保持每年連續(xù)不斷高速增長(zhǎng)，不可謂不神奇。帶量采購(gòu)后，隨著區(qū)域市場(chǎng)的劃分，有些地區(qū)出現(xiàn)藥品短缺狀態(tài)，不過(guò)相信已經(jīng)經(jīng)歷了20年洗腦的中國(guó)市場(chǎng)，并且一個(gè)百搭狀態(tài)，該品類(lèi)依然還會(huì)有一定程度的增長(zhǎng)。格列奈類(lèi)（瑞格列奈、那格列奈、米格列奈）該類(lèi)藥物和磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制類(lèi)似，僅僅只是補(bǔ)充胰島素的不足，同樣存在繼發(fā)性失效以及可以被胰島素簡(jiǎn)單替換，并且該類(lèi)藥物一直服用比較麻煩（三餐前服用）且價(jià)高不降，在現(xiàn)在帶量采購(gòu)的大環(huán)境以及各個(gè)新型具有心血管保護(hù)終點(diǎn)藥物的圍攻下，市場(chǎng)也是日漸萎縮了。
格列酮類(lèi)（羅格列酮、吡格列酮）
原本該類(lèi)藥物應(yīng)該會(huì)有大放異彩的機(jī)會(huì)，因?yàn)樘悄虿∷幬锸袌?chǎng)是從該類(lèi)藥物研發(fā)上市開(kāi)始才有了轟轟烈烈開(kāi)展大型臨床RCT的規(guī)范，并且通過(guò)臨床研究數(shù)據(jù)可以知道該類(lèi)藥物具有明顯降低糖尿病前期進(jìn)入糖尿病的概率（可降低60-80%），也是臨床研究數(shù)據(jù)中有提示該類(lèi)藥物具有對(duì)于銀屑病還有胰腺癌的治療預(yù)防作用，若不是2007年文迪雅事件引發(fā)的雪崩效應(yīng)，相信在該類(lèi)藥物的引領(lǐng)下，傳統(tǒng)內(nèi)分泌糖尿病科會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)分泌醫(yī)美領(lǐng)域和內(nèi)分泌相關(guān)腫瘤領(lǐng)域。不過(guò)一切都已經(jīng)遲了，2007年那場(chǎng)雪崩第一聲發(fā)令槍不知是哪家競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手打響，只是見(jiàn)到在整個(gè)雪崩中助打太平拳的不少，終于在各位藥品安全性的義正言辭下，該類(lèi)藥物差點(diǎn)全部退出市場(chǎng)，直到現(xiàn)在也只是茍延殘喘、零敲碎打有些銷(xiāo)量而已。格列汀類(lèi)（西格列汀、沙格列汀、利格列汀、維格列汀、阿格列?。?/span>這一類(lèi)藥物曾經(jīng)被寄予厚望，因?yàn)槭袌?chǎng)經(jīng)歷了格列酮消退后的真空狀態(tài)，并且該類(lèi)藥物還開(kāi)始涉足以往藥物從未啟動(dòng)的腸促胰素系統(tǒng)。不過(guò)由于上市后遭遇FDA關(guān)于降糖藥物CVOT評(píng)價(jià)以及長(zhǎng)期自費(fèi)不進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，因此市場(chǎng)的熱度也逐漸消退；再加上臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)降糖效果確實(shí)短期內(nèi)遠(yuǎn)不如磺脲類(lèi)，而且還是固定劑量使用，不似磺脲藥物可逐漸增加調(diào)節(jié)劑量，雖說(shuō)近年來(lái)進(jìn)入醫(yī)保后銷(xiāo)量確有大的提升，但這也只是一方面彌補(bǔ)當(dāng)時(shí)因?yàn)樽再M(fèi)存在的處方障礙消失，另一方面則是快速填補(bǔ)磺脲類(lèi)因繼發(fā)失效帶來(lái)的口服藥物空窗。該類(lèi)藥物由于國(guó)產(chǎn)仿制品已經(jīng)躍躍欲試在上市起跑線(xiàn)上了，而且由于當(dāng)時(shí)因?yàn)槭袌?chǎng)期望過(guò)高導(dǎo)致的開(kāi)發(fā)過(guò)度，所以將來(lái)整個(gè)品類(lèi)市場(chǎng)占有率會(huì)穩(wěn)步上升，但是分到各家碗里的面條卻也不會(huì)太多。
格列凈類(lèi)（卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈）
這類(lèi)藥物可以說(shuō)是拯救了糖尿病界醫(yī)療信心的藥物，這是第一種終于做出心血管陽(yáng)性保護(hù)作用的降糖藥，不過(guò)由于有了格列酮的前車(chē)之鑒，該類(lèi)藥物雖然一再有利好的相關(guān)大型臨床研究結(jié)果出現(xiàn)，卻也不敢太過(guò)于鋒芒畢露地推廣。另外該類(lèi)藥物也確實(shí)和傳統(tǒng)降糖藥物不同，短期來(lái)看降糖作用并不是那么強(qiáng)，而且同樣也是固定劑量使用，這對(duì)于目前依然秉承降糖第一的糖尿病醫(yī)生們也確實(shí)是個(gè)挑戰(zhàn)。也許隨著這些新型降糖藥物的廣泛使用后才會(huì)讓糖尿病醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)血糖真的不那么重要吧。
肽類(lèi)（埃塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、利司那肽、貝那魯肽、洛賽那肽）
這類(lèi)藥物一開(kāi)始引起糖尿病界的興趣卻并不是因?yàn)槠浣堤?，而是其減重作用，因此長(zhǎng)期以來(lái)直至現(xiàn)在業(yè)界依然將此類(lèi)藥物標(biāo)簽首先定義為減肥藥，在使用方面也是對(duì)于中重度肥胖糖尿病患者會(huì)首選，但是對(duì)于體型正常或超重患者很少有把此類(lèi)藥物作為首選推薦的。另外雖然此類(lèi)藥物也有一些臨床研究獲得心血管陽(yáng)性保護(hù)結(jié)果，但是在同一類(lèi)下的各個(gè)分子間居然結(jié)果不一致，并且對(duì)于為何不一致以及此類(lèi)藥物為何能夠起到心血管陽(yáng)性保護(hù)作用機(jī)制并沒(méi)有一個(gè)明確結(jié)論，這也是困擾著業(yè)界對(duì)于此類(lèi)藥物印象的一個(gè)死穴。雖然目前此類(lèi)藥物正在陸續(xù)進(jìn)入醫(yī)保，但是由于價(jià)格依然偏貴，而且降糖效果在進(jìn)入醫(yī)保廣泛應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有如同原先自費(fèi)階段傳說(shuō)的那么神奇，這也極大損害了使用該類(lèi)藥物的信心。
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