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重磅！國家醫(yī)保局：全國耗材支付方式將統(tǒng)一

時間：2022-05-14 15:25 │ 來源：賽柏藍器械 │ 閱讀：1173

數(shù)據(jù)信息“大一統(tǒng)”后，監(jiān)管顆粒度能有多細？?


無論從哪一個切面、哪一個維度窺看，這都不是一個簡單的數(shù)據(jù)平臺。

昨日（5月13日），國家醫(yī)保局官微公布，各級醫(yī)保部門共同推進了全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的全面建成，醫(yī)保信息化標準化取得里程碑式突破。下一步，將推進數(shù)據(jù)治理和更多細節(jié)。

這也意味著，歷時兩年多，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺正式全面亮相。
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5月12日，人民日報發(fā)布文章稱，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺涵蓋支付方式、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)，已在支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領域發(fā)揮重要作用。

圖片
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統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，無疑將在業(yè)內(nèi)掀起颶風。智能監(jiān)管、價格監(jiān)測等話題，都刺激著行業(yè)神經(jīng)。從行業(yè)討論的熱度上，集采和信息平臺的搭配占據(jù)話題榜前列。

價格背后的數(shù)量博弈是最直接的。
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健康服務運營管理專家仲崇明對我們指出，價格監(jiān)測帶來多方面的影響?！笆紫瓤梢耘袛嗄男┧幤?、耗材品種應該優(yōu)先納入到集采擴圍序列。對還沒有進入集采的藥耗品類，通過數(shù)據(jù)排名或者定性的評判，分析集采的可行性和必要性。此外集采后，對于與集采品種臨床用途相近的藥耗品種，也要進行價格監(jiān)測?！?/section>
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“其實我們表面上是價格監(jiān)測，但只要做了價的監(jiān)測，一般也離不開數(shù)量的監(jiān)測，在市場中量與價終是捆綁在一起，國家非常重視用量情況的檢測?！敝俪缑鲝娬{(diào)。
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新的智能監(jiān)管手段，又會對行業(yè)帶來哪些驅動？他指出：“原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術的問題，不太容易監(jiān)管。現(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區(qū)域對比可以看出差異和特點，從而發(fā)現(xiàn)問題。”
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“信息平臺最有效的地方在于，數(shù)據(jù)是可以留存并不斷積累的，一些問題短期內(nèi)可能沒發(fā)現(xiàn)或者沒出臺措施應對，不過一旦開始行動，這些數(shù)據(jù)都是依據(jù)。此外，統(tǒng)一平臺建成后，基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動，在全國范圍內(nèi)的可復制性會很強?！?/section>
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醫(yī)保最本質(zhì)的經(jīng)營原理是統(tǒng)籌，就像一個大水池，現(xiàn)在，所有信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯聚在一起。統(tǒng)一信息平臺將如實地記錄醫(yī)?；鸬耐度?、產(chǎn)出過程，改變以往各自為政的情況。
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但一個新的問題由此而來。

在監(jiān)管過程中，醫(yī)保大數(shù)據(jù)使過去被掩蓋的諸多問題浮出水面，打地鼠式發(fā)現(xiàn)一個漏洞堵一個漏洞的監(jiān)管模式不再適用。

所以「先解決哪些問題？如何巧妙解決？」的討論提上了日程。仲崇明認為，醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管提升了發(fā)現(xiàn)問題的能力，也為醫(yī)保政策的制定打開了更廣闊的回旋余地。

醫(yī)保要走向深層次的治理，既要去懲戒問題，又不能消滅主體，還需反思問題背后的原因，做系統(tǒng)性的疏導。需要看到的是，在系統(tǒng)不斷升級后，監(jiān)管的顆粒度將越來越細，監(jiān)管的“回頭看”也變的極為有據(jù)可依。


“催熟”醫(yī)保直接結算：一場跨區(qū)域的內(nèi)卷?


新平臺啟用后，醫(yī)?；鹬苯咏Y算貨款對企業(yè)來說，無疑是又掀起一次浪潮。
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曾有業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)保直接結算的方式能一定程度上降低企業(yè)成本，假如直接結算的回款方式能解決，即使不進行帶量采購，企業(yè)自己也能把價格降下來一部分。
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而統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，將間接引發(fā)醫(yī)保直接結算的跨區(qū)域內(nèi)卷和競賽。
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仲崇明表示，實際上，醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺對于醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結算的推行提供了非常基礎的一個支撐，從純粹的實物操作上來說，隨著招采的擴圍，醫(yī)保信息平臺對于直接結算的流程上能提供一個很好的保證。
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據(jù)我們觀察，隨著醫(yī)保信息平臺的搭建完成，地方上對于直接結算已經(jīng)動作不斷。

今年3月，山東省濟南市發(fā)布《關于全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作的通知》，要求3月起，全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。
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而去年8月山東省發(fā)布的《關于印發(fā)醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算實施方案的通知》就是濟南市政策的前身。山東省提出，計劃于2025年在全省全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。
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不久前，天津市落實國家藥品集中采購工作小組辦公室發(fā)布《關于落實京津冀“3+N”醫(yī)藥采購聯(lián)盟人工晶體類、骨科創(chuàng)傷類和吻合器類醫(yī)用耗材帶量聯(lián)動采購和使用工作的通知》，要求此次三大品類中選落地實行的是醫(yī)保直接結算政策，將醫(yī)保直接結算的落地推進到新的緯度。
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緊接著，遼寧省發(fā)布《2022年醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案》，提出將采取醫(yī)保基金直接結算貨款或預付金結算貨款兩種方式結算，醫(yī)保直接結算再次被執(zhí)行至省級層面。
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這似乎可以說明，一些地方上在制定研究這些政策時，統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺就已經(jīng)開建，所以這些規(guī)劃應該也是基于統(tǒng)一平臺基礎上的，而平臺的搭建速度很快，對于直接結算的加速是有幫助的。
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“有了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，這些地方經(jīng)驗的可復制能力忽然一下就變強了，可以肯定的是，醫(yī)保信息平臺加速了直接結算推廣，甚至可能引發(fā)一輪跨區(qū)域普遍內(nèi)卷。”仲崇明分析。



刀鋒向內(nèi)，出現(xiàn)地方之間的拉鋸戰(zhàn)？?


毫無疑問，統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺是一個新事物，或稱之為一場信息改革。任何改革都是利益的調(diào)整，醫(yī)保信息平臺就是一個刀鋒向內(nèi)的事情。

醫(yī)保信息平臺就是大數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)就是尋找問題、解決問題，而醫(yī)保信息平臺的功能出口，最終必然落地在新政策、新措施。
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平臺搭建既是統(tǒng)一應用平臺，又結合著改革需要，會受到非常大的一個阻力，但各地改革是站在大數(shù)據(jù)的新起點上。
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“醫(yī)保信息平臺讓醫(yī)保被看得更清楚，想得也更明白，這個過程既有主動也有被動。如果自己不做或推進慢，但是其他周邊地區(qū)落實很快，自己就顯得相對落后了，所以從這方面來講，大家就有點比拼的意思。在這種統(tǒng)一的新形勢下，有了大數(shù)據(jù)的根，很多事就都可以去做了，再結合當?shù)乇緛砭驮谧龅氖虑椋摹淞χ怠隙ň筒灰粯恿恕?，仲崇明分析?/section>
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他認為，醫(yī)保信息平臺對醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的任何影響，均首先發(fā)軔于對醫(yī)保隊伍習慣的影響?！袄R”各地方信息平臺的水平，也意味著更改地方醫(yī)保隊伍或原有平臺的習慣。
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南方某省醫(yī)保局相關負責人告訴我們：“國家有要求，實際上我們也有需要，發(fā)達的省份系統(tǒng)太分散了，不同的市、縣的醫(yī)保政策不統(tǒng)一，對長遠發(fā)展肯定是不利的。但是統(tǒng)一信息平臺后，也存在一些需要適應的變化?！?/section>
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他表示，比如一些地方已經(jīng)通過數(shù)字化改革實現(xiàn)了掌上辦，公共服務已經(jīng)走得非常精細了。

比如在智能監(jiān)控下，病人在藥店配藥的時候，參保人員的刷卡記錄都可以保存和監(jiān)控，但統(tǒng)一信息平臺后，這些智慧化、精細化的手段暫時還不能實現(xiàn)。
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“系統(tǒng)剛上線肯定是不穩(wěn)定的，而且經(jīng)辦人員對于新系統(tǒng)還不熟悉也會影響使用感受，所有現(xiàn)在我們正在不斷想辦法增加系統(tǒng)的穩(wěn)定性，另外加強業(yè)務人員培訓，提高熟悉程度。”
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再者，這位醫(yī)保局相關負責人認為：在精細化政策方面仍待完善，比如對一些特殊人群和病種的報銷結算方式，地方上已經(jīng)有成熟模式了，但新平臺還未納入進去。
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對于地方水平之間的拉平，仲崇明也分析，提高統(tǒng)籌層次本身有利有弊，一些原來做得好的統(tǒng)籌區(qū)可能被統(tǒng)籌以后泯然眾人，但醫(yī)保信息平臺的貢獻在加持優(yōu)秀地區(qū)運行經(jīng)驗，使之更全面展示治理基礎及前景。

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黎明出現(xiàn)后，行業(yè)版圖還有哪些可能？?


回觀此刻藥械企業(yè)，集中帶量采購和支付方式改革是行業(yè)影響最顯著的兩大政策。兩者一顯一隱，雙線影響著耗材價格走勢。
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支付方式改革雖然表面上沒有干涉耗材的價格，但醫(yī)療機構基于成本考量，可能會控制某一類耗材的使用，或者調(diào)整手術治療方案，對企業(yè)的影響是很大的。

而集采最大的意義就是價格改革。
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另有分析人士對我們表示，無論是集采還是支付方式改革，在價格改革方面現(xiàn)階段都暫時沒做到全面的映射。“一方面，耗材品類繁多，雖然現(xiàn)在集采大規(guī)模發(fā)展，但已經(jīng)納入集采范圍的仍屬于少數(shù)?！?/section>
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“另一方面，支付方式改革通過結余留用的方式，推動醫(yī)院控制成本。但站在隱秘的角度去觀察，從醫(yī)院內(nèi)部的管理節(jié)奏來看，有一部分資金通過結余留用給到其他人員，可能仍有灰色的口子。”
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醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)能力，以及配套舉措的出臺，就保證管理制度的完善。但數(shù)據(jù)是一個具有兩面性的存在。它可以發(fā)揮作用，也可能成為僵死的數(shù)據(jù)。
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最終要看數(shù)據(jù)如何利用，如何落實到更有力的政策和措施上。
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一位在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部工作多年的讀者對我們透露：“場景是非常復雜的，醫(yī)?？赡苄枰恢I(yè)的信息和數(shù)據(jù)分析隊伍，需要調(diào)動醫(yī)保領域的人才。要實現(xiàn)從管數(shù)據(jù)、到看數(shù)據(jù)、再到用數(shù)據(jù)的轉變。”
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數(shù)據(jù)應用新的可能性有很多。上述分析人士指出，“比如未來醫(yī)保目錄談判，可能偏重線上影響，產(chǎn)品好不好，在大數(shù)據(jù)里跑一遍，可能會更清楚。因為大數(shù)據(jù)是來自于真實世界的。”
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目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺才剛剛建成?？梢灶A測到，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)將有更深刻的變革。

對于醫(yī)療器械行業(yè)，還將引發(fā)哪些博弈，還需要讓子彈再飛一會。

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