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重磅!國家醫(yī)保局:全國耗材支付方式將統(tǒng)一

時間:2022-05-14 15:25 │ 來源:賽柏藍器械 │ 閱讀:1173

數(shù)據(jù)信息“大一統(tǒng)”后,監(jiān)管顆粒度能有多細??


無論從哪一個切面、哪一個維度窺看,這都不是一個簡單的數(shù)據(jù)平臺。

昨日(5月13日),國家醫(yī)保局官微公布,各級醫(yī)保部門共同推進了全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的全面建成,醫(yī)保信息化標準化取得里程碑式突破。下一步,將推進數(shù)據(jù)治理和更多細節(jié)。

這也意味著,歷時兩年多,全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺正式全面亮相。
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5月12日,人民日報發(fā)布文章稱,全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺涵蓋支付方式、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng),已在支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領域發(fā)揮重要作用。

圖片
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統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成,無疑將在業(yè)內(nèi)掀起颶風。智能監(jiān)管、價格監(jiān)測等話題,都刺激著行業(yè)神經(jīng)。從行業(yè)討論的熱度上,集采和信息平臺的搭配占據(jù)話題榜前列。

價格背后的數(shù)量博弈是最直接的。
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健康服務運營管理專家仲崇明對我們指出,價格監(jiān)測帶來多方面的影響?!笆紫瓤梢耘袛嗄男┧幤?、耗材品種應該優(yōu)先納入到集采擴圍序列。對還沒有進入集采的藥耗品類,通過數(shù)據(jù)排名或者定性的評判,分析集采的可行性和必要性。此外集采后,對于與集采品種臨床用途相近的藥耗品種,也要進行價格監(jiān)測?!?/section>
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“其實我們表面上是價格監(jiān)測,但只要做了價的監(jiān)測,一般也離不開數(shù)量的監(jiān)測,在市場中量與價終是捆綁在一起,國家非常重視用量情況的檢測?!敝俪缑鲝娬{(diào)。
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新的智能監(jiān)管手段,又會對行業(yè)帶來哪些驅動?他指出:“原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況,比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術的問題,不太容易監(jiān)管。現(xiàn)在雖然還不能完全透明,但是通過歷史、區(qū)域對比可以看出差異和特點,從而發(fā)現(xiàn)問題。”
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“信息平臺最有效的地方在于,數(shù)據(jù)是可以留存并不斷積累的,一些問題短期內(nèi)可能沒發(fā)現(xiàn)或者沒出臺措施應對,不過一旦開始行動,這些數(shù)據(jù)都是依據(jù)。此外,統(tǒng)一平臺建成后,基于數(shù)據(jù)的調(diào)查和行動,在全國范圍內(nèi)的可復制性會很強?!?/section>
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醫(yī)保最本質(zhì)的經(jīng)營原理是統(tǒng)籌,就像一個大水池,現(xiàn)在,所有信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯聚在一起。統(tǒng)一信息平臺將如實地記錄醫(yī)?;鸬耐度?、產(chǎn)出過程,改變以往各自為政的情況。
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但一個新的問題由此而來。

在監(jiān)管過程中,醫(yī)保大數(shù)據(jù)使過去被掩蓋的諸多問題浮出水面,打地鼠式發(fā)現(xiàn)一個漏洞堵一個漏洞的監(jiān)管模式不再適用。

所以「先解決哪些問題?如何巧妙解決?」的討論提上了日程。仲崇明認為,醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管提升了發(fā)現(xiàn)問題的能力,也為醫(yī)保政策的制定打開了更廣闊的回旋余地。

醫(yī)保要走向深層次的治理,既要去懲戒問題,又不能消滅主體,還需反思問題背后的原因,做系統(tǒng)性的疏導。需要看到的是,在系統(tǒng)不斷升級后,監(jiān)管的顆粒度將越來越細,監(jiān)管的“回頭看”也變的極為有據(jù)可依。


“催熟”醫(yī)保直接結算:一場跨區(qū)域的內(nèi)卷?


新平臺啟用后,醫(yī)?;鹬苯咏Y算貨款對企業(yè)來說,無疑是又掀起一次浪潮。
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曾有業(yè)內(nèi)人士分析,醫(yī)保直接結算的方式能一定程度上降低企業(yè)成本,假如直接結算的回款方式能解決,即使不進行帶量采購,企業(yè)自己也能把價格降下來一部分。
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而統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,將間接引發(fā)醫(yī)保直接結算的跨區(qū)域內(nèi)卷和競賽。
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仲崇明表示,實際上,醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺對于醫(yī)?;鹋c企業(yè)直接結算的推行提供了非常基礎的一個支撐,從純粹的實物操作上來說,隨著招采的擴圍,醫(yī)保信息平臺對于直接結算的流程上能提供一個很好的保證。
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據(jù)我們觀察,隨著醫(yī)保信息平臺的搭建完成,地方上對于直接結算已經(jīng)動作不斷。

今年3月,山東省濟南市發(fā)布《關于全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作的通知》,要求3月起,全面開展醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。
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而去年8月山東省發(fā)布的《關于印發(fā)醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算實施方案的通知》就是濟南市政策的前身。山東省提出,計劃于2025年在全省全面推行醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作。
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不久前,天津市落實國家藥品集中采購工作小組辦公室發(fā)布《關于落實京津冀“3+N”醫(yī)藥采購聯(lián)盟人工晶體類、骨科創(chuàng)傷類和吻合器類醫(yī)用耗材帶量聯(lián)動采購和使用工作的通知》,要求此次三大品類中選落地實行的是醫(yī)保直接結算政策,將醫(yī)保直接結算的落地推進到新的緯度。
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緊接著,遼寧省發(fā)布《2022年醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案》,提出將采取醫(yī)保基金直接結算貨款或預付金結算貨款兩種方式結算,醫(yī)保直接結算再次被執(zhí)行至省級層面。
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這似乎可以說明,一些地方上在制定研究這些政策時,統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺就已經(jīng)開建,所以這些規(guī)劃應該也是基于統(tǒng)一平臺基礎上的,而平臺的搭建速度很快,對于直接結算的加速是有幫助的。
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“有了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,這些地方經(jīng)驗的可復制能力忽然一下就變強了,可以肯定的是,醫(yī)保信息平臺加速了直接結算推廣,甚至可能引發(fā)一輪跨區(qū)域普遍內(nèi)卷。”仲崇明分析。



刀鋒向內(nèi),出現(xiàn)地方之間的拉鋸戰(zhàn)??


毫無疑問,統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺是一個新事物,或稱之為一場信息改革。任何改革都是利益的調(diào)整,醫(yī)保信息平臺就是一個刀鋒向內(nèi)的事情。

醫(yī)保信息平臺就是大數(shù)據(jù),大數(shù)據(jù)就是尋找問題、解決問題,而醫(yī)保信息平臺的功能出口,最終必然落地在新政策、新措施。
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平臺搭建既是統(tǒng)一應用平臺,又結合著改革需要,會受到非常大的一個阻力,但各地改革是站在大數(shù)據(jù)的新起點上。
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“醫(yī)保信息平臺讓醫(yī)保被看得更清楚,想得也更明白,這個過程既有主動也有被動。如果自己不做或推進慢,但是其他周邊地區(qū)落實很快,自己就顯得相對落后了,所以從這方面來講,大家就有點比拼的意思。在這種統(tǒng)一的新形勢下,有了大數(shù)據(jù)的根,很多事就都可以去做了,再結合當?shù)乇緛砭驮谧龅氖虑椋摹淞χ怠隙ň筒灰粯恿恕?,仲崇明分析?/section>
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他認為,醫(yī)保信息平臺對醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的任何影響,均首先發(fā)軔于對醫(yī)保隊伍習慣的影響?!袄R”各地方信息平臺的水平,也意味著更改地方醫(yī)保隊伍或原有平臺的習慣。
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南方某省醫(yī)保局相關負責人告訴我們:“國家有要求,實際上我們也有需要,發(fā)達的省份系統(tǒng)太分散了,不同的市、縣的醫(yī)保政策不統(tǒng)一,對長遠發(fā)展肯定是不利的。但是統(tǒng)一信息平臺后,也存在一些需要適應的變化?!?/section>
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他表示,比如一些地方已經(jīng)通過數(shù)字化改革實現(xiàn)了掌上辦,公共服務已經(jīng)走得非常精細了。

比如在智能監(jiān)控下,病人在藥店配藥的時候,參保人員的刷卡記錄都可以保存和監(jiān)控,但統(tǒng)一信息平臺后,這些智慧化、精細化的手段暫時還不能實現(xiàn)。
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“系統(tǒng)剛上線肯定是不穩(wěn)定的,而且經(jīng)辦人員對于新系統(tǒng)還不熟悉也會影響使用感受,所有現(xiàn)在我們正在不斷想辦法增加系統(tǒng)的穩(wěn)定性,另外加強業(yè)務人員培訓,提高熟悉程度。”
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再者,這位醫(yī)保局相關負責人認為:在精細化政策方面仍待完善,比如對一些特殊人群和病種的報銷結算方式,地方上已經(jīng)有成熟模式了,但新平臺還未納入進去。
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對于地方水平之間的拉平,仲崇明也分析,提高統(tǒng)籌層次本身有利有弊,一些原來做得好的統(tǒng)籌區(qū)可能被統(tǒng)籌以后泯然眾人,但醫(yī)保信息平臺的貢獻在加持優(yōu)秀地區(qū)運行經(jīng)驗,使之更全面展示治理基礎及前景。

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黎明出現(xiàn)后,行業(yè)版圖還有哪些可能?
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回觀此刻藥械企業(yè),集中帶量采購和支付方式改革是行業(yè)影響最顯著的兩大政策。兩者一顯一隱,雙線影響著耗材價格走勢。
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支付方式改革雖然表面上沒有干涉耗材的價格,但醫(yī)療機構基于成本考量,可能會控制某一類耗材的使用,或者調(diào)整手術治療方案,對企業(yè)的影響是很大的。

而集采最大的意義就是價格改革。
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另有分析人士對我們表示,無論是集采還是支付方式改革,在價格改革方面現(xiàn)階段都暫時沒做到全面的映射。“一方面,耗材品類繁多,雖然現(xiàn)在集采大規(guī)模發(fā)展,但已經(jīng)納入集采范圍的仍屬于少數(shù)?!?/section>
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“另一方面,支付方式改革通過結余留用的方式,推動醫(yī)院控制成本。但站在隱秘的角度去觀察,從醫(yī)院內(nèi)部的管理節(jié)奏來看,有一部分資金通過結余留用給到其他人員,可能仍有灰色的口子。”
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醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)能力,以及配套舉措的出臺,就保證管理制度的完善。但數(shù)據(jù)是一個具有兩面性的存在。它可以發(fā)揮作用,也可能成為僵死的數(shù)據(jù)。
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最終要看數(shù)據(jù)如何利用,如何落實到更有力的政策和措施上。
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一位在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部工作多年的讀者對我們透露:“場景是非常復雜的,醫(yī)??赡苄枰恢I(yè)的信息和數(shù)據(jù)分析隊伍,需要調(diào)動醫(yī)保領域的人才。要實現(xiàn)從管數(shù)據(jù)、到看數(shù)據(jù)、再到用數(shù)據(jù)的轉變。”
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數(shù)據(jù)應用新的可能性有很多。上述分析人士指出,“比如未來醫(yī)保目錄談判,可能偏重線上影響,產(chǎn)品好不好,在大數(shù)據(jù)里跑一遍,可能會更清楚。因為大數(shù)據(jù)是來自于真實世界的。”
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目前,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺才剛剛建成??梢灶A測到,醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)將有更深刻的變革。

對于醫(yī)療器械行業(yè),還將引發(fā)哪些博弈,還需要讓子彈再飛一會。

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