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DRG反復(fù)培訓后仍然虧損？焦頭爛額的醫(yī)院與醫(yī)生們，出路在哪？

時間：2022-09-08 09:21 │ 來源： 健康界 │ 閱讀：1242

DRG/DIP支付正在在越來越多的醫(yī)療機構(gòu)落地，身處其中的廣大醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院管理者們不得不進行轉(zhuǎn)型，并經(jīng)歷轉(zhuǎn)型中的種種「陣痛」。

例如，DRG實施后，有醫(yī)生收入降低15%，有科室一年虧500萬，而且DRG阻礙新技術(shù)應(yīng)用，帶來推諉疑難危重癥患者等問題。

「我們醫(yī)院已經(jīng)開始正式付費了，雖然對醫(yī)生做了多次培訓，但仍然存在許多不能入組、低倍率、高倍率等情況，到底怎樣才能減少醫(yī)保的損失？」伊春市某醫(yī)院質(zhì)控辦主任向健康界訴說道。

而且，由于「國考」（衛(wèi)健部門）與DRG（醫(yī)保部門）對病案首頁中的「主要診斷」選擇的要求不同，到底是選擇傷害最大的還是資源消耗最多的作為主診斷？當兩者出現(xiàn)差異的時候，許多臨床醫(yī)生左右為難。

到底如何應(yīng)對DRG/DIP支付方式改革帶來的挑戰(zhàn)？健康界專訪中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤，從所在醫(yī)院自身發(fā)展經(jīng)驗出發(fā)，手把手教學。健康界將持續(xù)報道關(guān)于DRG/DIP落地過程中的問題與解決方案，陪伴醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員度過「轉(zhuǎn)型陣痛期」。


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DRG是基于病組分類的一種預(yù)付制。先是依據(jù)疾病、年齡、合并癥并發(fā)癥、治療方式、疾病程度及資源消耗情況，對患者進行分組；然而根據(jù)醫(yī)院的歷史費用，計算每個病組的付費標準，醫(yī)保按這一標準進行打包預(yù)付。

診療花費的成本如果低于支付標準，超出部分則為盈余，歸醫(yī)療機構(gòu)所有；若成本高于支付標準，超出部分則為虧損，由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

由此，追求盈余，或至少避免出現(xiàn)虧損，成為DRG時期醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的新目標——而這與按項目付費時期，多做項目多拿收入的模式截然不同。

按項目付費時期，給患者做的每個項目就是醫(yī)院的收入，但是在DRG時代，這些收入變成了成本。

「原來是做的多肯定掙得多，現(xiàn)在是做的多，可能虧的更多。」操樂勤對健康界指出，因此必須精打細算，臨床行為與醫(yī)院的管理運營模式必須改變：

一是改變觀念，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員要從過去的「收入觀」轉(zhuǎn)為「成本觀」；

二是醫(yī)院的收入情況、績效分配、學科發(fā)展也要相應(yīng)改變；

三要改變發(fā)展模式，醫(yī)院要從原來粗放式、規(guī)模化的擴張，轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣?、?nèi)涵式的發(fā)展，從注重數(shù)量轉(zhuǎn)向注重質(zhì)量；

四是改變監(jiān)管模式，應(yīng)對DRG帶來的新風險點，例如分解住院、輕癥住院、由原來的過度醫(yī)療到醫(yī)療不足、高套編碼、推諉重病等。

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業(yè)內(nèi)一般將國家衛(wèi)健委主導(dǎo)的三級公立醫(yī)院績效考核（簡稱「國考」）稱為「面子」工程，而由醫(yī)保局主導(dǎo)的DRG/DIP支付方式改革則被視為「里子」工程。

「面子」工程直接決定著醫(yī)院在考核中的地位與排名，包括衛(wèi)健部門相關(guān)資源的傾斜；「里子」則事關(guān)醫(yī)院真金白銀的收入，是醫(yī)院持續(xù)運營的關(guān)鍵。

現(xiàn)實發(fā)展中，「面子」與「里子」并不總是一致，總有發(fā)生沖突的時候。例如，「國考」中，衛(wèi)健委要求的病案首頁填寫原則，是以傷害最大的作為主要診斷；而醫(yī)保則是以資源消耗最多、花錢最多的作為主要診斷。

「兩個診斷之間，80%左右基本是一致的，但是20%左右也存在差異與沖突?！共贅非谡f道，如果完全按照「國考」的要求填，可能會造成醫(yī)保該拿的錢拿不到；如果完全按照「醫(yī)?！沟囊筇睿挚赡軙绊懙紺MI值，影響國考成績。


「面子」與「里子」到底如何兼顧？讓填「主診斷」的臨床醫(yī)生也左右為難。

據(jù)操樂勤向健康界介紹，為解決這一難題，醫(yī)保與醫(yī)務(wù)、病案、信息等部門反復(fù)協(xié)商，通過信息化手段找到了一條兩全之道：即醫(yī)生填寫病案時，按照衛(wèi)健委的要求選擇主診斷；同時信息化系統(tǒng)再將其映射到醫(yī)保的主診斷。

如果「醫(yī)?！垢感l(wèi)健」兩個主診斷一致，那這個診斷填寫就沒問題，就將其作為主診斷；如果映射以后，兩者出現(xiàn)不一致，便由臨床與編碼員進行協(xié)商、調(diào)整，一致認可之后，再確定主診斷。

通過這種手段，使主診斷的填寫，既不影響國考的CMI值，又能把醫(yī)保該給的支付都拿到，兼顧到了「面子」與「里子」。

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DRG支付下，醫(yī)生選擇什么治療方案，直接決定著支付標準與病組的盈虧，而這些信息都體現(xiàn)在病案首頁上?？梢哉f，臨床治療行為對收入有影響，病案首頁的書寫對收入也有影響。

完善病案首頁填寫，一定要杜絕主手術(shù)/操作漏填、錯填、主診斷與主操作不匹配、并發(fā)癥與合并癥漏填等情況。

例如，一個骨折的病人，手術(shù)之后發(fā)生了房顫，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療后出院。如果主診斷是房顫的話，只能拿到57.8個點；如果主診斷是骨折的話，就可以拿到350個點；相差300多個點，如果一個點值100元，那么由于主要診斷不同，就將帶來近3萬元的差價。


主手術(shù)的填寫同樣重要。比如，心梗的患者入院以后一般是先進行造影，如果治療需要會再植入支架。

「醫(yī)生一般習慣于按時間順序填病案首頁，這樣就很容易把造影當成主要操作，只能拿到146個點；而支架當主要操作則有400多個點，相差200多個點，又是將近3萬元的差價?！?/span>


病案首頁填寫由此變得極其重要，尤其是主診斷、主操作的填寫，可以說是一字千金、一字萬金。

醫(yī)務(wù)人員是否掌握最新的分組情況，也直接影響到病案首頁的填寫。

操樂勤舉例道，某院今年1-5月血液病科共入34個病組，其中虧損29個，結(jié)余5個。虧損病組中，以「惡行增生性疾患的靶向、免疫治療，伴并發(fā)癥或合并癥」結(jié)算人次最多，虧損最為嚴重。

「對其進行分析之后發(fā)現(xiàn)，主要是醫(yī)務(wù)人員對新的分組方案不清楚，好多新的、靶向的免疫操作都沒有寫上，導(dǎo)致被分到了其他組，所以分值很低。」操樂勤建議道，因此相關(guān)科室一定要盡快掌握最新的分組情況。

為提升填寫準確率，醫(yī)保部門聯(lián)合病案、信息等部門定期召開會議，探討病案首頁填寫、上傳過程中存在的問題。

實際運行過程中，腫瘤類疾病的主診斷選擇經(jīng)常發(fā)生錯誤，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，醫(yī)院對填寫原則進行了統(tǒng)一規(guī)定：

本次住院對「腫瘤」進行手術(shù)治療或確診的，選擇「腫瘤」為主要診斷；

本次住院針對「繼發(fā)腫瘤」進行手術(shù)治療或確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇「繼發(fā)腫瘤」為主要診斷；

本次住院僅對惡性腫瘤進行放化療的，選擇「惡性腫瘤放化療」為主要診斷；

本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

「我們還會一對一到科室進行指導(dǎo)，通過現(xiàn)場指導(dǎo)，要求醫(yī)生不斷完善病案首頁填寫?！共贅非趯】到缯f道。如果這個病例入完組之后，臨床覺得入得不對，要盡快進行申訴反饋，不然肯定會影響收入。

同時，病案編碼員實行「包干制」，一個編碼員包幾個臨床科室，指導(dǎo)臨床正確填寫病案首頁，在編碼時如果發(fā)現(xiàn)問題，及時與臨床與醫(yī)生溝通。

「我們不是要造假，不是要『高編』，只是希望大家能實事求是地填，避免因為病案沒填好，活干了卻拿不到應(yīng)得的錢?！?/strong>操樂勤說道。

此外，醫(yī)院還引進病案質(zhì)控系統(tǒng)，醫(yī)生提交病案首頁之前，系統(tǒng)會自動進行初步質(zhì)控，確保病案質(zhì)量。

病案首頁重要性直線提升，也倒逼了醫(yī)院對病案室的重視。「以前病案室都是『老弱病殘』比較多，現(xiàn)在醫(yī)院對病案室越來越重視，今年還計劃給病案室招兩個碩士生，這在以前是從來沒有過的?！共贅非谡f道。

DRG分組一旦確定，該入組病例只能獲得對應(yīng)組別的醫(yī)保支付金額。因此，科室在診療過程中，既要保障醫(yī)療質(zhì)量，也要合理控制成本。


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「DRG付費不是醫(yī)院醫(yī)保辦（處）一個部門的事，而是全院的事情，各部門都要聯(lián)動起來，組成MDT團隊，一起提升醫(yī)院的運營管理能力。」操樂勤說道。

具體來說，DRG支付下要做好三級管理網(wǎng)絡(luò)：

第一層是院領(lǐng)導(dǎo)。DRG支付管理一定是院領(lǐng)導(dǎo)「一把手」牽頭的工程，只有這樣才能調(diào)動起其他部門的資源，相互配合，順利推進。

第二層是由醫(yī)保辦（部）牽頭，建立各部門合作的MDT模式，定期開展運營分析會，對DRG付費進行管理：

醫(yī)務(wù)處要規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行為、準確填寫病案首頁；

護理部要提高護理質(zhì)量，規(guī)范收費；

醫(yī)學工程部負責對耗材進行點評，促進耗材合理使用；

藥劑部門要促進合理用藥；

財務(wù)部門要進行配套的績效考核以及成本核算；

信息中心則要全力提供信息化的支撐。

當科室出現(xiàn)虧損的時候，醫(yī)保會帶著多部門協(xié)作小組，一起到科室，當面分析該病組為何虧損?！溉绻遣“甘醉撎顚懙膯栴}，當場就進行培訓；如果是費用超支問題，就完善臨床路徑、費用合理管控等等?！共贅非趯】到缯f道。

如果病案首頁填寫或臨床路徑等都沒有問題，成本是合理的，那可能就是支付標準有問題?！肝覀儠罂剖遥?lián)合其他醫(yī)院，以專業(yè)組或?qū)I(yè)學會的形式，到醫(yī)保局進行反饋，積極申請相關(guān)政策支持。」操樂勤說。

第三層則是在臨床科室建立自己的DRG付費專職管理小組，每個亞?？贫紩O(shè)立DRG專職管理員（簡稱專管員），及時解決臨床的每一個問題。

「專管員要對近幾年科室的病種結(jié)構(gòu)、病種盈虧情況、盈虧的具體原因等情況一清二楚，只有這樣才能協(xié)助科室將DRG管理做好?！共贅非谡f道，因此該院要求專管員必須由主治醫(yī)生及以上人員擔任。

管理框架搭建好之后，接下來的重要環(huán)節(jié)便是培訓，不斷培訓，改變觀念與行為。

「我們醫(yī)院自2020年10月模擬運營以來，以多種形式走進臨床，對每個科室進行培訓，有的科室甚至培訓了3-5次?！共贅非谡J為，尤其是重點科室，一定要培訓到位，如果有的科室虧損的比較嚴重，則要對其進行重點培訓。

培訓的過程中，必須讓臨床了解DRG的內(nèi)涵及影響、科室如何應(yīng)對、如何減少虧損等，包括規(guī)范診療行為、提高病案首頁質(zhì)量、合理控制費用等，都要清楚地傳達給臨床。

總而言之，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不能急于求成，而是不斷培訓-實踐-發(fā)現(xiàn)問題-解決問題-再培訓-再實踐的循環(huán)，慢工出細活。

前端病案首頁數(shù)據(jù)的填寫不能松懈，后端病種、科室成本的分析、調(diào)整更是DRG運營的重頭戲。DRG改變游戲規(guī)則，病種的盈虧到底受哪些因素影響？DRG下的學科與科室該如何發(fā)展？敬請關(guān)注健康界DRG實操系列報道第二篇《DRG下原來收入成為成本，你所在的科室及學科是「結(jié)余」還是「虧損」？》


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