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自2022年以來，多地醫(yī)保局發(fā)布針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法。

2022年9月，江蘇省醫(yī)療保障局為深入推進(jìn)DRG、DIP支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、精細(xì)化管理，發(fā)布《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）》通知。

據(jù)悉，2022年度江蘇省DRG/DIP支付方式改革績效評價共設(shè)置22項評價指標(biāo)。其中，圍繞改革推進(jìn)要求及政策導(dǎo)向，設(shè)置核心指標(biāo)5個方面19項，共100分。負(fù)面清單3項，共20分；另有地方性指標(biāo)，共20分。江蘇省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價結(jié)果納入醫(yī)?？冃ЬC合評價，與預(yù)留的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤，并將評價結(jié)果納入年終清算指標(biāo)依據(jù)。

除了江蘇省，早在2021年12月，安徽省安慶市就發(fā)布《基本醫(yī)療保險DIP績效考核辦法》，考核辦法針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理、基金監(jiān)督、DIP指標(biāo)、病案質(zhì)量、醫(yī)療行為以及日常評比等共23項考核指標(biāo)共計100分進(jìn)行考核，并設(shè)置兩項加分項，最終考核結(jié)果與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費用決算相關(guān)聯(lián)。

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市醫(yī)療保障局也印發(fā)了《中衛(wèi)市DIP考核管理辦法（試行）》的通知，中衛(wèi)市DIP試點定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理內(nèi)容包括：組織管理和制度建設(shè)、運行分析、結(jié)算清單質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和效率、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、費用控制、患者滿意度等。DIP考核管理以日常管理為基礎(chǔ)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查及各級相關(guān)部門開展的專項檢查，實行動態(tài)考核。并以月度預(yù)結(jié)算額度的10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金考核，考核結(jié)束后進(jìn)行年度清算。

醫(yī)?？冃Э己耍喊l(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”

此次江蘇省發(fā)布的《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）》通知，是為了響應(yīng)2021年國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》建立完善四個工作機(jī)制中“健全績效管理與運行監(jiān)測機(jī)制”的要求。旨在建立醫(yī)保基金使用績效評價與考核機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，充分利用考核評價成果建立激勵約束機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

分析江蘇省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價指標(biāo)，我們不難發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的考核方向大致在控費、質(zhì)量、合規(guī)性這三個方面：一方面，考核維度涉及組織建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率、控費水平、醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量以及任務(wù)完成情況，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革任務(wù)，同時提升醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理水平以及醫(yī)?；鹂刭M水平。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價指標(biāo)-核心指標(biāo)

另一方面，設(shè)置負(fù)面清單，對低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費、分解費用、高編低靠、推諉病人等情況進(jìn)行監(jiān)控，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，還能進(jìn)一步打擊醫(yī)保基金違規(guī)問題。

醫(yī)?？冃Э己酥笜?biāo)的不合理性思考

對于醫(yī)保局來說，設(shè)置考核指標(biāo)不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控費，還能在一定程度上保障質(zhì)量。但基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，筆者通過分析相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)了相關(guān)指標(biāo)的不合理性，依舊還是以江蘇省醫(yī)保支付方式改革績效考核指標(biāo)為例：

第一、“費用控制”大類中的“參保患者均次住院費用”，這一項指標(biāo)對年度患者住院次均費用，以及次均醫(yī)藥費用進(jìn)行評價，要求是逐步降低。盡管我國醫(yī)保藥品目錄納入藥品數(shù)量的增多，以及帶量采購不斷推進(jìn)，但考慮物價水平以及醫(yī)療服務(wù)價格因素影響，“逐步降低”的要求會不會進(jìn)一步讓DRG/DIP權(quán)重、分值單價進(jìn)一步下降，進(jìn)入“囚徒困境”，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖擊點數(shù)，陷入無序競爭？或被迫分解住院、分解費用至門診，對于患者而言，也將面臨醫(yī)療質(zhì)量大打折扣的問題，就醫(yī)體驗不佳。

第二，則是“人次人頭比”這一項考核指標(biāo)，這一項設(shè)置為“逐步降低”的考核導(dǎo)向，意義是減少單個患者重復(fù)住院的次數(shù)，控制分解住院的情況，提升單人單次住院治愈率。但這一項指標(biāo)針對復(fù)診率高的康復(fù)科、腫瘤科、心腦血管科以及內(nèi)分泌科普適性較差。

2022年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），重點聚焦群眾最關(guān)心的五個方面、三大類問題。其中就重點提到“排查醫(yī)保在考核評價方面是否存在不合理限制和要求”、“醫(yī)保考核管理中是否存在醫(yī)保部門直接搬運有關(guān)部門的管理指標(biāo)。比如，對患者的住院、門診次均費用、藥占比等作一些不合理的規(guī)定?！?/span>

利用醫(yī)保支付方式改革績效考核評價成果建立激勵約束機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用，這一點是毋庸置疑的。但針對各省市“百花齊放”的醫(yī)?？冃Э己酥笜?biāo)，要積極發(fā)現(xiàn)績效考核指標(biāo)中不合理之處，取消醫(yī)保不合理限制，同時筆者還望國家層面研究出更加均衡有效的考核模型，在全國推廣。