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時間：2024-05-14 14:52 │ 來源：賽柏藍(lán) │ 閱讀：1207
2024國家醫(yī)保飛檢發(fā)令槍聲鳴響，檢查組已經(jīng)進駐醫(yī)院、藥店。
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國家飛檢“第一槍”打響
首站選在醫(yī)藥大省河南
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5月11日，2024年國家醫(yī)保飛檢首場啟動會在河南鄭州召開，全國醫(yī)保飛檢正式啟動。
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根據(jù)國家飛檢工作安排，其它省市的現(xiàn)場檢查工作也將在9月底前相繼完成。2024年的國家飛行檢查在全國各省全覆蓋的同時，進一步增加了抽查的城市范圍——每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個，各省省會城市必查。
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未來一段時間，全國醫(yī)保飛檢將緊鑼密鼓地進行，檢查組還將進駐更多醫(yī)院、藥店。
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5月13日，由賽柏藍(lán)承辦的第43屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇在上海召開，有參會專家表示，一方面，國家飛檢一般會把當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費用排名前五的醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)保局統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行對比分析，可能會從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索；另一方面，國家飛檢將針對特定醫(yī)院，查看收入最高的科室以及項目再進行數(shù)據(jù)篩查。
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根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，今年的全國醫(yī)保飛檢針對定點醫(yī)療機構(gòu)，將重點查處五方面問題：
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一位醫(yī)保領(lǐng)域的專家指出，2013-2021年涉醫(yī)腐敗案件判決2954件，聚焦在醫(yī)療機構(gòu)的占比77.4%，其中三級醫(yī)院和二級醫(yī)院占比最多，達(dá)到83.5%。
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上述專家表示，在今年飛檢的三大重點領(lǐng)域——“重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤”中，醫(yī)保違規(guī)行為更加隱蔽。
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“以麻醉領(lǐng)域為例，作為一種醫(yī)療服務(wù)，麻醉按小時收費，具體的計費時間可能會與實際有所差異，使用過程中，用量多少與是否國產(chǎn)/進口也都需要進一步了解，所以其醫(yī)療服務(wù)行為隱蔽性更強?！?/p>
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不過上述專家繼續(xù)指出，因為醫(yī)院的進銷存文件有清楚的記錄，可以通過查詢賬本進一步了解。
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針對定點零售藥店，2024年的醫(yī)保飛檢將重點查處三個方面：
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長期以來，定點零售藥店虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等行為高發(fā)，上述專家指出，不少定點零售藥店存在售賣藥品與實際產(chǎn)品嚴(yán)重不符的情況。
抽查式飛檢+智能監(jiān)控
醫(yī)保監(jiān)管強化高壓態(tài)勢
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醫(yī)保飛檢疊加醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控，兩把利刃為醫(yī)保基金監(jiān)管織就了一張線上聯(lián)動線下，點聯(lián)動面的大網(wǎng)。
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新《飛檢辦法》在2019年版《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》的啟動條件基礎(chǔ)上增加了大數(shù)據(jù)篩查等監(jiān)督形式。
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醫(yī)保智能監(jiān)管天網(wǎng)下，醫(yī)療機構(gòu)極具隱蔽性的醫(yī)保違規(guī)行為也能無所遁形。
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在第43屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，曾直接參與全國醫(yī)保飛檢的專家提到，目前的智能監(jiān)控已對一些異常情況建有提醒規(guī)則，“比如兒童用藥被開具給成人患者、在沒有一線用藥結(jié)果的情況下開具二線用藥等情況均會觸發(fā)提醒。”
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“現(xiàn)場檢查會在上述簡單規(guī)則的基礎(chǔ)上進一步篩查?！崩纾B內(nèi)腫瘤切除過程中必然包含硬腦膜修補環(huán)節(jié)，但部分醫(yī)院存在分解收費等情況，飛檢組則會通過在系統(tǒng)中同時輸入顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、硬腦膜修補術(shù)，通過對比篩查出違規(guī)情況。
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該位專家進一步表示，隨著監(jiān)管硬件及軟件條件的成熟，也可能將更細(xì)的規(guī)則納入智能監(jiān)控的框架。
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2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元。
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國家醫(yī)保局表示，今年將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強對線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵以及督查督導(dǎo)，確保線索清倉見底。
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傳統(tǒng)監(jiān)管方式、現(xiàn)代監(jiān)管方式綜合運用，衛(wèi)健、財政、公安部門數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制完善，醫(yī)保飛檢高壓態(tài)勢將繼續(xù)。
附：
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